Es la especialidad de la medicina que se encarga de las enfermedades que afectan al COLON , RECTO y ANO.

Los padecimientos mas comunes son : Hemorroides, Fistulas , Fisuras anales, Abscesos, Enfermedades de Transmisión Sexual, Anorrectales, Colitis, Estreñimiento, Cáncer del Colon y Recto.

   
 

¿Que son los Hemorroides?
Estos corresponden a vasos sanguíneos localizados en la piel que rodea al ano ( hemorroides externas ) y dentro del canal anal ( hemorroides internos. Normalmente todos tenemos estos vasos hemorroidales, los que participan en el drenaje e irrigación de la región anal.

Por ciertas circunstancias, estos pueden sufrir complicaciones, lo que se denomina Enfermedad o Patología Hemorroidal, la que puede estar localizada en los paquetes externos o internos o en ambos (hemorroides mixtas.

¿Por que se complican los Hemorroides?
Las causas que explican que una persona presente enfermedad hemorroidal es varias, y muchas veces se combinan en un mismo paciente:

1. Estitiquez: Es el factor mas frecuente que se encuentra en las personas que tienen hemorroides complicados. El aumento de presión en el canal anal, para tratar de eliminar la materia fecal en una persona estitica, se transmite a los vasos hemorroidales, provocando su dilatación y consecuente complicación.

2. Diarreas Frecuentes: Sobre todo las asociadas a pujos, por que del mismo modo que en el punto anterior, esto genera aumentos de presión importante sobre la región anal, provocando complicación de tipo inflamatoria en las hemorroides.

3. Calor Seco: Esto se produce cuando las personas pasan mucho tiempo sentadas sobre superficies calientes, lo que provoca un fenómeno inflamatorio sobre los vasos hemorroidales, produciendo ocasionalmente los síntomas y problemas conocidos.

4. Traumatismo: Cualquier elemento que provoque un contacto forzado sobre el ano puede generar inflamación de los vasos hemorroidales.

5. Embarazo: Durante el embarazo es muy frecuente que las mujeres presenten aumento de tamaño de las hemorroides, ya que el útero se encuentra muy aumentado de tamaño, dificultando el retorno venoso de la región pélvica incluido, por supuesto, la circulación sanguínea derivada de los vasos hemorroidales. Habitualmente esta situación revierte automáticamente luego del parto.

6. enfermedades Hepáticas: Le presencia de enfermedades del hígado en estados avanzados puede generar un aumento de presión importante a nivel del canal anal, provocando varices hemorroidales, patología de similar sintomatología que las hemorroides.

7. Herencia: En un grupo importante de personas pese a no existir ningún factor de los mencionados, se puede encontrar enfermedad hemorroidal. En este grupo de pacientes, un elemento que los predispone a presentar esta enfermedad, es el factor hereditario.

¿Cuáles son las complicaciones de la enfermedad hemorroidal?
Son básicamente cuatro:
1. Sangrado: Le presencia de sangrado por el ano debe advertir al paciente que sé esta frente a alguna patología de la región anal o del recto o del colon, la que debe tener una pronta evaluación médica. En la mayoría de las personas esta podrá deberse a que se encuentran las hemorroides inflamados, principalmente los internos, los que no dan mucha sintomatología dolorosa. Es muy importante señalar que existen otras enfermedades que pueden presentarse con sangrado a través del ano, como por ejemplo el cáncer Colorrectal, por lo que es imprescindible descartar que no se está frente a esta situación y por ese motivo en toda persona que se presente sangrado por ano, se debe realizar un examen para evaluar el recto y el colon.

2. Prolapso: Esto quiere decir la presencia de hemorroides internas que emergen por el ano hacia el exterior, y es percibido por el paciente como una “masa” o “tripita” que puede asomarse por el ano ocasionalmente o permanentemente, dependiendo del grado de avance de la enfermedad. La mayoría de las veces esto no provoca dolor en el ano, sino sensación de peso o malestar.

3. Fluxión (inflamación): Este cuadro provoca intenso dolor en el ano y que empeora con la defecación. Las hemorroides se encuentran inflamados y congestionadas. En ocasiones puede presentarse además con sangrado. El paciente esta muy incomodo e incluso no puede sentarse.

El fenómeno patológico fundamental es el edema, congestión e infección inicial de los vasos hemorroidales y del tejido que los rodea.

4. Trombosis Hemorroidal: Este es un cuadro muy frecuente, que ocasiona síntomas similares al de la fluxión, pero aquí el aumento de volumen de las hemorroides puede progresar hasta la ruptura y sangrado, o bien revertir total o parcialmente con tratamiento.

El fenómeno fundamental en estos casos lo constituye la trombosis o coagulación de los vasos hemorroidales, lo que impide un adecuado retorno de la sangre por las venas, por lo que esta se va “estancando” en estos.

¿Cuál es el tratamiento de la Patología Hemorroidal?
El tratamiento puede dividirse en 2 grandes grupos:

Terapia Médica
Mediante esta modalidad se persigue conseguir alivio sintomático a la vez de evitar que progrese la enfermedad. Para esto las medidas de tratamiento son:

•  Dieta: La que en general debe lograr que el paciente pueda obrar diariamente, sin gran esfuerzo, sin estitiquez, y que el paso de la materia fecal por el canal anal provoque las menores molestias posibles.

•  Baños de Asiento con Acido Bórico: Estos se usan preferentemente cuando existe un componente inflamatorio de las hemorroides.

•  Analgésicos-Antinflamatorios: Estos se prescriben cuando existen fenómenos inflamatorios asociados a dolor de la región anal.

•  Antibióticos: Estos se indican solamente cuando hay evidencias de algún foco infeccioso. En general se emplean en ciertos casos de fluxión o trombosis hemorroidal.

•  Reposo: Este es muy importante sobre todo cuando existe principalmente componente inflamatorio. De este modo se pretende lograr un mejor retorno venoso de la sangre congestionada en la zona hemorroidal.

Terapia no Médica
Cuando las medidas antes mencionadas no logran tener un efecto deseado, se debe proceder a una segunda instancia de tratamiento para lograr la total recuperación.

Las alternativas que existen son:

• Esclerosis: Consiste en la inyección por vía anal de material liquido que fibrosa (cicatriza) las hemorroides. En la actualidad es un método poco empleado por las complicaciones que puede presentar.

•  Ligadura con Banda Elástica: Solo indicado para las hemorroides pequeños internos que sangran o sé prolapsan. Se realiza este procedimiento en forma ambulatoria sin anestesia, porque no ocasiona dolor importante. Para realizar el procedimiento en forma completa se necesitan 3 o 4 sesiones, las que se realizan cada dos a cuatro semanas.

•  Cirugía: Consiste en la resección de los paquetes hemorroidales complicados. Esta cirugía se puede realizar con anestesia local mas sedación, o bien anestesia regional (espinal o raquídea. Dependiendo de las características de cada paciente se escoge una u otra alternativa.

También es posible realizar esta cirugía en forma ambulatoria u hospitalizada. En este último caso la estadía hospitalaria es de un día habitualmente.

En el último tiempo existe la posibilidad de realizar este procedimiento con láser, sin embargo de acuerdo a todos los estudios en esta materia, no se ha observado ventaja objetivada mediante esta modalidad, agregando un importante costo que debe ser absorbido por el paciente.

Una de las ultimas innovaciones en el tratamiento de las hemorroides es el uso del PPH o Stapler o Stramm, que consiste en un instrumento similar a una pistola que se aplica en el canal anal, resecando una franja de mucosa anal con lo que se movilizan las hemorroides internas hacia el interior del recto, haciéndolos asintomáticos. La gran ventaja de este método es que carece de dolor post operatorio.
Respecto de la cirugía hemorroidal existen ciertas precisiones que deben ser conocidas por el paciente:


1. Dolor Post Operatorio.


El dolor luego de la operación de hemorroides existe, sin embargo, se ha mitificado este, como si fuera incontrolable. La verdad es que es posible manejarlo hoy en día con una serie de médicamentos potentes, de manera que el paciente puede autorregular su tolerancia al dolor aumentando la dosis de los médicamentos que él médica prescribe, de acuerdo a una pauta preestablecida.

2. Autocontrol.

Es importante que el paciente sepa perfectamente que cada cirugía, presenta la posibilidad de complicaciones en su post operatorio. Para esto él medico debe transmitir a todos sus pacientes la probabilidad de complicaciones en cada uno de ellos, e informar de las condiciones que puedan hacer sospechar una complicación.

 

¿Qué es una FISURA ANAL?
Corresponde a una patología de la región anorrectal, que se manifiesta por una lesión de tipo ulcerosa que se extiende desde el canal anal hasta la piel. Habitualmente existe asociada a ésta una “lengüeta de piel” que puede ser percibida por el paciente como una “tripita” muy sensible al tacto.

Esta patología provoca un intenso dolor principalmente luego de defecar, el cual se mantiene por algunos minutos u horas después de esta acción. En ciertas ocasiones se puede acompañar la evacuación con moderada cantidad de sangre.

¿Por qué se produce la FISURA ANAL?
Esta se produce en la gran mayoría de los casos por un Traumatismo de la región, el cual es principalmente provocado por evacuaciones duras que lesionan los tegumentos anales, o bien por episodios de Diarreas frecuentes que también pueden lesionar esta zona, sobre todo si son acompañadas de pujos intensos. Otro tipo de traumatismos como golpes directos, contacto con el asiento de bicicletas, etc. puede generar lesiones que favorezcan la aparición de Fisuras anales.


¿Por qué si no hay tratamiento de esta, se produce una aumento del dolor en la medida que pasan los días?
Lo que ocurre es que la Fisura anal, ocasiona dolor intenso sobre todo con el contacto de las deposiciones. Por efecto reflejo, se contrae el esfínter anal, con lo que automáticamente se evita la evacuación, de este modo el paciente se va haciendo más estítico. La intensa contracción del esfínter anal, además impide una adecuada irrigación sanguínea de la Fisura por lo que disminuye la posibilidad de cicatrización de esta. Con todo esto al momento de evacuar, la materia fecal más compacta genera mayor daño y mayor dolor sobre la fisura ya establecida, Esto como se entiende provoca un círculo vicioso que de no ser controlado, va empeorando la sintomatología y la evolución de la Fisura.

¿Cuál es el tratamiento de esta afección?
El tratamiento puede ser dividido en dos etapas:

- Terapia Médica: Consiste en realizar:

- Baños de Asiento con Acido Bórico o aseo con ducha teléfono con agua tibia, para así favorecer el alivio del dolor y relajar el esfínter anal de modo de permitir la adecuada evacuación de las deposiciones. Además este ayuda a mejorar la cicatrización de la Fisura misma.

- Analgésicos, los que evidentemente van a producir un alivio sintomático de la enfermedad.

- Agentes Tópicos, como pomadas que favorecen el control del dolor y ayudan a disminuir el componente inflamatorio de la Fisura Anal. Dentro de estos las pomadas con agentes bloqueadores del calcio, como son la Nitroglicerina o el Diltiazem, en un porcentaje importante de casos pueden curar completamente estas fisuras, incluidas aquellas de carácter crónico

- Favorecer la evacuación, mediante Dietas que produzcan deposiciones lo más blandas posibles, ayudado por agentes que den menor consistencia a las deposiciones.

- Terapia Quirúrgica
En estos casos, se realiza un procedimiento muy sencillo, que consiste en seccionar un mínimo segmento del esfínter anal en un punto, con lo que se relaja la hipertonía de este, y de ese modo se rompe el círculo vicioso que eterniza la condición de Fisura Anal. Luego de esto se resecan los márgenes inflamados de la Fisura misma. Con este pequeño procedimiento se logra revertir este problema. Esta cirugía se puede realizar ambulatoriamente con anestesia local más sedación o bien con anestesia regional o general.

¿Qué se debe hacer en el post operatorio para evitar la recurrencia de esta afección?
Es muy importante que en el período de recuperación el paciente logre una adecuada eliminación de la materia fecal sin dificultad, sin dificultad, ya que este problema de persistir puede generar la pronta recidiva de la Fisura. Para esto el paciente debe asumir cabalmente las modificaciones en su dieta, de manera de incluir abundante fibra vegetal y líquidos, para facilitar esta evacuación. En algunos casos es necesario emplear agentes específicos que colaboran con este objetivo. El control del dolor post operatorio, se logra principalmente porque el paciente luego de la cirugía siente un alivio respecto del dolor que tenía previa a ella. Para el adecuado manejo de las molestias adicionales, existen distintos tipos de analgésicos que consiguen esto. Los baños de asiento, son una excelente forma de disminuir las molestias post operatorias y además favorecen la cicatrización de la región anal.

Esta Patología se origina, a consecuencia de una infección de las glándulas del canal anal. La infección de estas es debida a una obstrucción en el canal de salida, dando origen a una colección de pus que busca salida habitualmente por la piel de la región cercana al ano.

Cuando este proceso es agudo con formación de una colección de pus se denomina ABSCESO ANAL.

Cuando este proceso agudo ha sido resuelto, ya sea en forma espontánea o medica, pero persiste una secreción crónica a través de un orificio en la piel, que se comunica con una apertura equivalente en el canal del ano se denomina FISTULA ANAL.

En general ambos cuadros son de resolución Quirúrgica.

En el primer caso lo que corresponde es un Drenaje de la Cavidad Abscedada
En caso de tratarse de una Fístula anal, lo que habitualmente procede es una Fistulotomia, vale decir una apertura de este trayecto que comunica ambos orificios. En otras ocasiones cuando el trayecto es muy largo, puede comprometer parte del esfínter anal, lo que de ser seccionado durante la cirugía puede ocasionar cierto grado de Incontinencia anal.

Para evitar esta, se debe seleccionar otro tipo de cirugías, de forma de no dañar el aparato esfinteriano. Algunas de estas alternativas involucran un tipo especial de sutura que se instala dentro de estas fístulas, los que se deben mantener en este lugar por periodos variables de tiempo (entre 3 a 6 meses.

Complicaciones de Fístulas y Abscesos anales
En el caso de los Abscesos anales, por tratarse de una patología infecciosa en una zona altamente contaminada, la complicación mas temida es el avance del proceso infeccioso. Esto puede presentarse en aquellos casos en que no se ha ofrecido un tratamiento oportuno del absceso. Una máxima quirúrgica dice “absceso diagnosticado, absceso drenado”, haciendo hincapié en el hecho de que si el paciente presenta este problema, debe ser resuelto lo antes posible.

Las infecciones avanzadas de la región anal suelen ser muy graves, y pueden comprometer seriamente la vida del paciente si no son tratadas oportunamente. Habitualmente el solo drenaje basta para considerar tratado a un paciente. En ciertos casos se agregaran antibióticos complementarios.

En el caso de las Fístulas anales, las complicaciones mas temidas son a largo plazo y son: la Recidiva de la fístula, vale decir la reaparición de esta, y por otro lado la Incontinencia, de grado variable, que depende básicamente de 2 aspectos a saber: el tamaño original de la fístula y del tratamiento escogido.

Es importante señalar que en la medida que más grande es la Fístula las posibilidades de dejar algún problema de continencia esfinteriana son mayores, aun cuando se hayan escogido las mejores técnicas quirúrgicas.

Se define de esta forma a aquella enfermedad que se caracteriza por localizarse en la región interglutea, en lo que comúnmente se conoce como “la cola”.

En esa localización, esta se manifiesta por la presencia de una mása insensible (como una lenteja bajo la piel) o más frecuentemente como una mása sensible y dolorosa que puede formar un acumulo de pus, el cual puede reventarse, dando salida a abundante cantidad de tejido purulento (Absceso Pilonidal ) , o manifestarse como una dolencia crónica en la cual la persona presenta una salida constante e intermitente de material líquido turbio ( Fístula Pilonidal ).

Esta enfermedad si bien puede afectar a cualquier persona, se encuentra más frecuentemente presente en población joven, preferentemente varones.

La causa de esta es la presencia de pelos, que se introducen a través de la piel hasta el plano subcutáneo y forman una reacción inflamatoria en ese lugar. Por esta razón se da con más frecuencia en personas con vellos abundantes y algo obesos, donde el roce frecuente al deambular facilita este proceso.

Habitualmente la persona que padece de este problema, cada cierto tiempo presenta crisis en las cuales este Quiste “Madura”, dando lugar a Abscesos, los que pueden provocar intenso dolor y compromiso del estado general, dependiendo de la extensión que este alcance. En estos casos el manejo apropiado es el Drenaje amplio de la cavidad infectada bajo anestesia regional o general, con adición de antibióticos. Cabe señalar que este tratamiento solo resuelve el problema agudo, dado que en estas condiciones no es posible plantear una resección amplia del quiste.

Cuando el paciente es tratado no en situación de urgencia, el manejo es más definitivo, dado que se dan las condiciones para poder extirpar el máximo de tejido comprometido, junto con los trayectos fistulosos asociados, y así prevenir que esta enfermedad regrese. Pese a esto existe un porcentaje variable en que esta patología reaparece, dado por trayectos fistulosos profundos o alejados del centro, que se reactivan posteriormente.

La cirugía destinada a corregir este problema es variada, existiendo distintas técnicas según sea el tamaño de este Quiste, y si se trata de un primer episodio o bien es un paciente que ha tenido varios episodios agudos o peor aun si ha tenido intervenciones previas. En estos últimos casos debe realizarse una resección amplia, quedando en algunas ocasiones la herida abierta. En otros casos es posible cerrarla mediante procedimientos de cirugía plástica, llamados colgajos, algunos de los cuales son simples y otros complejos.

Si se trata de Quistes y Fístulas más pequeñas, la resección puede ser menor, sin necesidad de colgajos, o bien puede realizarse Marzupializacion del trayecto, que consiste en reparar este dejándolo abierto parcialmente.

La Hospitalización habitualmente es de 1 día, pudiendo en casos muy seleccionados realizarse en forma ambulatoria.

En el post operatorio el paciente debe cuidar estrictamente su herida en caso de haber realizados colgajos, ya que de no hacerlo corre riesgo de que esta se abra. Por esto se recomienda habitualmente reposo lateral incluso al dormir, para no apoyarse sobre la herida, y se realizan aseos de la zona simplemente con agua.
Finalmente, esta patología como se dijo anteriormente, se relaciona mayoritariamente con personas con vello abundante en la región ínter glútea. En algunos casos se recomienda a los pacientes a controlar esto mediante cuidados cosméticos para evitar la aparición de nuevos focos.

Que son los Condilomas?
Corresponden a formaciones solevantadas en la región alrededor del ano y en el canal anal. Estas presentan distintos tamaños, dependiendo del tiempo de evolución, dado que en general crecen progresivamente.

Cuál es la causa de estos?
Los Condilomas son originados por un Virus llamado Papiloma Virus. Existen distintas variedades de este Virus, y pertenece a la s misma familia de los que provocan las verrugas palmares o plantare y los que provocan los Condilomas genitales.

Son Contagiosos?
Efectivamente estos son muy contagiosos, siendo las relaciones sexuales desprotegidas la principal vía de contagio.

Son Peligrosos?
En general estos son inocuos, pero algunas familias de los Virus Papilomas pueden favorecer la aparición de cáncer anal. Esto es más frecuente en aquellos pacientes VIH positivos.
Otro elemento que es peligroso es cuando crecen en forma importante, ocasionando sangrados de grado variable, dolor y en ocasiones infección sobre agregada.

Cuál es el tratamiento?
Los tratamientos pueden ser de tipo médico o quirúrgico.
Existen lociones que en casos iníciales logran eliminar estos. Cuando estos son mas avanzados, es posible realizar manejo con electrocoagulación. Finalmente si el tamaño es muy importante deben ser resecados quirúrgicamente.

Vuelven los Condilomas?
En general, estos presentan un porcentaje de recidiva, es decir, la posibilidad de que vuelvan a aparecer, que varía entre un 20 a 30%. Lo importante es que después de la eliminación de estos el paciente mantenga un control cercano con su médico para detectar reapariciones en etapas tempranas donde un tratamiento simple sobre la base de lociones puede controlar el problema.

Muchos creen que están constipados cuando en realidad su funcionamiento intestinal es totalmente regular. Por ejemplo, hay quienes creen estar constipados cuando no tienen una evacuación diaria del intestino. Sin embargo, este no es un síntoma de anormalidad, dado que no existe una regla que diga cuantas veces por día o por semana debe producirse el efecto evacuatorio del intestino. Lo normal sería entre 3 veces por día y hasta tres veces por semana, dependiendo de la persona.

La Estitiquez o Constipación es el síntoma a través del cual el paciente refiere dificultad para evacuar las fechas. Esto puede traducirse de varias formas:

  • Frecuencia disminuida: cada 2 o 3 días en el hombre y cada 3 o 4 días en la mujer.
  • Consistencia: la percepción de que más de la mitad de las veces la deposición es lo suficientemente sólida de forma de dificultar su evacuación.
  • Sensación de Evacuación Incompleta en mas de la mitad de las veces.
  • Volumen: escasa cantidad o en formaciones alteradas (deposición tipo conejo o cabra).
  • Dificultad en expulsar el contenido intestinal con exagerado esfuerzo para defecar.
  • Falta de evacuación espontánea con utilización de laxantes y/o enemas sin los cuales no se produce el acto evacuatorio.
¿Cuándo se debe preocupar por la Constipación?
Esta es un síntoma frecuente en la consulta de Gastroenterología. Prácticamente el 100% de las personas ha presentado estitiquez en algún momento de su vida, sin embargo esto no significa que sea un problema.

Cuando la Constipación es crónica, vale decir persiste a pesar de tratamiento médico, estamos ante la presencia de lo que llamamos Constipación Crónica. Si además esta es extrema, dado porque la frecuencia de evacuaciones es mayor a 10 días, o si es necesario realizar maniobras manuales o digitales para extraer la materia fecal, la denominamos Constipación Crónica severa o pertinaz.

¿Cuál es la causa de la Constipación?
A medida que la comida que usted come pasa por su vía digestiva, su cuerpo absorbe los nutrientes y el agua de los alimentos. Este proceso crea una defecación, la cual es movida a través de sus intestinos por medio de contracciones.

La causa más frecuente de Constipación es la falta de fibra en la dieta. Normalmente una persona debiera consumir al menos 25g de fibra al día (según recomendaciones de la FDA. Con estos niveles de consumo en la mayoría de las personas se lograran frecuencia de evacuaciones diarias con volúmenes apropiados.

Aproximadamente un 10 a 15% de las personas que realizan una ingesta adecuada de fibra en su dieta persisten con trastornos defecatorios. Es este grupo de pacientes el que debe someterse a pruebas diagnosticas para precisar el origen de su Constipación

En algunos casos, la constipación puede ser síntoma de otra enfermedad no diagnosticada. Por ello, es recomendable consultar con su médico.

  • Cáncer de Colon o Recto, Megacolon, Enf. diverticular, Inercia colónica y Trastornos del piso pélvico.

Todas estas alternativas deben ser evaluadas por el médico tratante de forma de asegurar al paciente la causa de la Estitiquez en cada caso particular. Existe un grupo de enfermos en que pese a todo el estudio no se logra identificar la causa de la Constipación, y que siendo esta severa, se denomina Inercia colonica.

¿Cómo se trata la Constipación?
Antes de abordar esto, debemos tener muy claro que en la Constipación o Estreñimiento en forma más habitual participan los siguientes factores

  • Estilo de vida, Dieta pobre en fibra, Escasa ingesta de líquidos, Falta de ejercicios, Factores Psicológicos y Medicamentos.

TRATAMIENTO
La mayoría de los casos de constipación mejoran cuando se someten a un tratamiento natural basado en la incorporación de más fibras en la dieta y aumentando la ingesta de líquido.

Su médico probablemente le sugerirá que se tome más tiempo para mover el intestino, y que le preste atención a las señales de su organismo, o sea que no relegue la necesidad de mover el intestino en el momento en que ésta se presenta.

 

El prolapso rectal o procidencia, es el descenso de una o más capas de las paredes del recto con su eventual exteriorización a través del orificio anal.

El prolapso rectal constituye el 0,8% de las afecciones anorrectales. El prolapso mucoso se produce por lo general en niños menores de 2 años y es algo más frecuente en los niños que en las niñas. El prolapso total se observa en adultos mayores y es 3 a 6 veces más frecuente en mujeres que en hombres; la mayor incidencia se observa en los varones después de los 40 años y, en las mujeres, después de los 70 años.

El prolapso rectal se clasifica en total o mucoso según sea el compromiso de las capas de las paredes del recto durante el descenso de éste:

Prolapso Mucoso
El prolapso mucoso se produce por un aumento de la movilidad de la mucosa rectal inferior, que se desliza sobre una submucosa excesivamente laxa.


En el niño, el prolapso mucoso suele ser circunferencial y en su etiopatogenia participan factores predisponentes y desencadenantes. Entre los primeros, se debe considerar la ausencia de una adecuada curvatura del sacro por falta de desarrollo, lo que hace que el recto y el conducto anal adopten una dirección rectilínea semejando un tubo; la falta de medios anatómicos de soporte en el ámbito de la pelvis (por estados de malnutrición o absceso isquiorrectal) impide una normal fijación del recto. Entre los factores desencadenantes, que condicionan la aparición del prolapso, se debe tener en cuenta: los trastornos en la evacuación intestinal heces (crisis de estreñimiento seguidas de diarrea), accesos de tos persistente y esfuerzos físicos excesivos.


En el adulto, el prolapso mucoso es generalmente parcial y se presenta en enfermos de edad avanzada que tienen atonía y relajación de los esfínteres anales.


Esta atonía y relajación puede obedecer a múltiples causas: patología neurológica (neuropatía diabética, tumores de la cola de caballo e idiopáticas); hemorroides internas de tercer grado; Secuela de cirugía anorrectal benigna (hemorroidectomía y fistulectomía) y, finalmente a desgarro perineal completo obstétrico.

Prolapso Total
El prolapso total es un proceso de evolución crónica y prolongada; el enfermo consulta cuando el cuadro clínico ya está establecido y es difícil identificar las causas responsables y las resultantes del proceso. Sin embargo, se aceptan algunas condiciones que influyen en la constitución de esta afección, las que pueden ser agrupadas en factores anatómicos y factores desencadenantes.
 

A) Factores anatómicos. Corresponden a los defectos anatómicos descritos en los pacientes portadores de prolapso total.

-Fondo de saco rectovaginal y rectovesical anormalmente profundo. Es una observación anatomopatológica constante en todos los casos de prolapso total. Moschowitz consideró que el fondo de saco de Douglas era un verdadero saco herniado que comprimía la pared rectal anterior hacia el lumen rectal y canal anal, protegiendo el recto hacia el exterior.


-Rectosigmoides redundante. Existe un sigmoides de mayor longitud que lo habitual, de paredes algo engrosadas y color nacarado más acentuado, producto del continuo traumatismo de este segmento durante su invaginación a través del recto y ano.


-Falla de los medios de fijación del recto a su lecho. Se describe una gran laxitud de los tejidos que fijan el recto a su posición normal, con pérdida de los ángulos anorrectales, rectosigmoídeo y del espacio normal entre la pared posterior del recto y el sacrocóccix.


-Piso pelviano y canal anal con gran relajación y atonía muscular. En la mayoría de los casos se ha observado relajación de la musculatura del piso pelviano y canal anal. En la manometría anal se describe una disminución de presión anal de reposo y de contracción voluntaria. A la electromiografía existe denervación parcial del esfínter anal con un bloqueo moderado de la conducción motora y compromiso miogénico bilateral del esfínter anal.


B) Factores desencadenantes. Entre los múltiples factores desencadenantes del prolapso total, se destacan:  diarreas crónicas, constipación, malos hábitos defecatorios, tos crónica, traumatismos pelvianos, lesiones del esfínter anal, disminución de la grasa isquiorrectal y partos.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del prolapso rectal debe realizarse con otras patologías rectales: hemorroides internas de tercer grado, grandes pólipos, invaginación intestinal, carcinoma, síndrome de úlcera solitaria, proctitis.


Para diferenciar el prolapso total del mucoso se debe prestar atención a los siguientes aspectos: en el prolapso total los pliegues son concéntricos, el ano se encuentra en posición anatómica normal y se forma un surco entre ano e intestino en protrusión; en cambio, en el prolapso mucoso los pliegues son radiados, el ano está evertido, y no se forma surco entre ano y mucosa.

COMPLICACIONES
En el prolapso rectal total existe un grado de proctitis que se expresa en mucosa deslustrada, engrosada, edematosa y con pérdida visual de la trama vascular. Estas características se acentúan con el traumatismo constante que produce la exteriorización del recto a través del ano. Con cierta frecuencia, se observan ulceraciones que pueden generar hemorragias moderadas al lesionar una vena submucosa dilatada.
Cuando el prolapso rectal total protruye más de lo habitual, sé edematiza a tal extremo que el paciente no puede reducirlo. Si la protrusión persiste, el edema sigue aumentando y llega a producir una oclusión arterial y desencadena gangrena del segmento exteriorizado. La ruptura del prolapso es una complicación muy infrecuente, que se debe a grandes esfuerzos de la prensa abdominal, lo que permite la salida del intestino delgado por la herida rectal y, en la mayoría de los casos la muerte del paciente.

METODOS DE ESTUDIO
En el estudio del prolapso rectal, la rectosigmoidoscopía es de gran utilidad y demuestra ausencia de las válvulas de Houston, con pérdida de los ángulos anorrectales y rectosigmoídeo. La mucosa se aprecia engrosada, deslustrada y con pérdida de la trama vascular.

El enema de doble contraste permite evidenciar que la distancia entre la pared posterior del recto y la cara anterior del sacrocóccix es mucho mayor que lo normal. Además, el enema de doble contraste permite investigar otras patologías de colon concomitantes al prolapso. Cuando existe la sospecha de prolapso rectal oculto, no demostrado en la rectoscopia, la cinedefecografía muestra la dinámica del prolapso rectal y confirma el diagnóstico.


La manometría anorrectal evidencia la disminución de la presión del canal anal y la menor sensación de distensión rectal.


La electromiografía se realiza para evaluar la relación existente entre el prolapso rectal y la incontinencia fecal. Se describe una denervación parcial del esfínter anal y una probable asociación entre la relajación del piso pelviano y la tracción de los nervios pudendos. Estos nervios pueden ser fraccionados al realizar grandes esfuerzos físicos o durante el trabajo de parto.


TRATAMIENTO
Prolapso mucoso
En el niño, el prolapso mucoso puede ser tratado simplemente corrigiendo y normalizando el hábito intestinal. Si el prolapso se acompaña de la presencia de pólipos, los que actuarían como elementos de tracción de la mucosa, el tratamiento es la resección del pólipo. Si estas medidas no son suficientes, se pueden infiltrar sustancias esclerosantes en la submucosa (clorhidrato de quinina o urea 5%).
En el adulto, en general, el tratamiento es la resección en manguito de la mucosa prolapsada, ello cuando el prolapso es mucoso circunferencial. Si el prolapso es parcial se tratara la causa desencadenante: hemorroides, pólipos o defectos esfinterianos.
Prolapso total
El tratamiento del prolapso rectal total es quirúrgico; sin embargo, se debe practicar un tratamiento inicial conservador, cuando el paciente presenta un prolapso irreducible. En estos casos se realiza la reducción bajo anestesia, seguida de reposo absoluto durante una semana, hasta lograr la desaparición total del edema, congestión o alteraciones tróficas de la pared rectal y mucosa prolapsada; en una segunda etapa se corrige quiúrgicamente el defecto.
Tratamiento Quirúrgico
Existen numerosas técnicas para el tratamiento del prolapso rectal total, agrupándose en vías de abordaje: perineal y abdominal.

1) Vía perineal o cerclaje anal
Básicamente se han descrito dos técnicas quirúrgicas por la vía perineal: la operación de Thiersch y la de Rehn-Delorme. En este artículo nos referiremos a la técnica de Thiersch, descrita por el autor en 1891; ella consiste en la instalación de un alambre de plata que rodea el ano. De este modo se consigue un sostén mecánico para contener el recto prolapsado y, por otro lado, una reacción cicatrizal entorna a este anillo, lo que permite reforzar los tejidos adyacentes y los esfínteres atónicos. Este método es simple, siendo posible realizarlo con anestesia local o regional, lo que lo hace útil en pacientes de muy alto riesgo quirúrgico o ancianos. No obstante, presenta mayor recurrencia que las técnicas de abordaje abdominal, operación de elección en la mayoría de los pacientes.

2) Vía abdominal
De acuerdo a los elementos mencionados como factores anatómicos, se han diseñado distintas técnicas quirúrgicas, destinadas a corregir estas alteraciones, así tenemos:
- Operación de Moschcowitz. Pretende obliterar el fondo de saco rectovesical o rectovaginal, particularmente profundo en este grupo de enfermos. Para ello se practica una serie de suturas en bolsa de tabaco alrededor del fondo de saco de Douglas con material no reabsorvible. Esta técnica ha sido abandonada por su alta tasa de recidiva, la que supera el 60%.
- Operación de Roscoe Graham. En ésta, el tratamiento fundamental consiste en suturar los músculos elevadores delante del recto, de modo de corregir el piso pelviano para que se fije adecuadamente al recto. Posteriormente, a esta metodología se le agregó la resección del sigmoides redundante, sin conseguir una disminución importante de la recidiva, la que superaba el 30%.
-Sacropromontofijación. Esta técnica consiste en movilizar el recto de la concavidad sacra, sin sección de los ligamentos laterales, para fijarlo con puntos separados de sutura no absorbible al promontorio y fascia anterior del sacro.

- Operación de Wells o Rectopexia Posterior con malla. En este tipo de cirugía se moviliza completamente el recto seccionando los alerones y aplicando una malla de material no reabsorbible en la superficie cóncava del sacro y promontorio, fijándola en éste y en las caras laterales del recto. Con esta técnica se consigue la más baja recurrencia, la que alcanza al 4 o 5% según series internacionales y una morbimortalidad inferior al 3%.
 

Resección total de mesorecto y salvamento de esfínteres.


El cáncer Colo-rectal es la segunda causa de muerte en los Estados Unidos de Norteamérica y la tercera en México, anualmente se han detectado en la población general unos 150,000 nuevos casos, de los cuales, la mitad. Morirán eventualmente a causa de su enfermedad. Estos números pueden sorprender a cualquiera si consideramos que dicha enfermedad es potencialmente curable en forma oportuna y en sus etapas inicíales.
Aunque este tipo de lesiones puede ocurrir a cualquier edad, más del 90% de los pacientes están por arriba de los 40 años. Además de la edad existe otro factor de riesgo muy importante como lo es el genético, ya que los pacientes con antecedentes familiares en primera línea de padecer o haber padecido cáncer en la glándula tiroides, la mama, los ovarios, el estomago y principalmente en el colon y recto parecen ser más susceptibles de adquirir esta enfermedad.


Actualmente existen diversas opciones quirúrgicas para el manejo de cáncer del recto operable, la elección de la técnica más adecuada para cada paciente dependerá de diferentes factores como lo son: el nivel de la lesión, la presencia de lesiones sincrónicas, los factores de riesgo clínicos y operatorios y finalmente el más importante, su estado clínico ( tamaño de la lesión), distancia de los esfínteres, morfología macroscópica, grado de diferenciación, invasión linfática, fijación a planos profundos, invasión a estructuras vecinas, grado de penetración en la pared intestinal, etc.


La mayoría de las lesiones del tercio medio y tercio superior del recto, pueden ser resecadas únicamente por vía abdominal, de tal manera que la continuidad intestinal puede ser restablecida en prácticamente todos los casos, sin embargo, la mitad de estos pacientes como se mencionó con anterioridad, morirán por la enfermedad a pesar de la cirugía realizada.


Para lesiones del tercio inferior del recto, la técnica quirúrgica mayormente empleada en diferentes centros de atención médica, es la RESECCION ABDOMINO PERINEAL (RAP) con la creación de una colostomía en forma permanente.


En años recientes, ha habido una tendencia a desarrollar técnicas más conservadoras para el manejo de este tipo de lesiones como son la resección local, la radiación endocavitaria, la fulguración y quirúrgicamente hablando, el salvamento de esfínteres con resección total del meso recto con restablecimiento de la continuidad intestinal.


Aunque el procedimiento de salvamento de esfínteres se desarrollo hace más de 100 años, su complejidad técnica hizo que dicho procedimiento tuviera la tendencia a desaparecer.


Los conceptos quirúrgicos actuales y el mejor conocimiento en la anatomía del hueco pélvico (compartimientos vasculares, nerviosos y la distribución de los ganglios linfáticos dentro del meso recto así como el reconocimiento de la diseminación intramural del tumor rectal primario), han sido de primordial importancia para la posibilidad de ofrecer el salvamento del mecanismo esfintérico como una opción en el tratamiento de este grupo de pacientes.


Por lo mencionado anteriormente, esta técnica operatoria ha recobrado actualmente una importancia alentadora tanto por sus beneficios funcionales como por su impacto en la calidad de vida de los pacientes, volviéndose en diferentes centros de atención médica especializada el procedimiento de elección el más frecuentemente utilizado en lugar de la “técnica de oro standard” como es la RAP.
Es muy importante hacer mención que este procedimiento, sólo deberá ser recomendado en un grupo de pacientes perfectamente seleccionado, tomando en cuenta tanto factores clínicos como operatorios muy específicos.


Los objetivos principales a alcanzar con ésta técnica son los siguientes:
•  Curación de la enfermedad.
•  Control (evitar la recurrencia pélvica)
•  Restaurar la continuidad intestinal
•  Preservación de la función esfintérica.
•  Prevención de la función sexual urinaria.


Actualmente, muchos cirujanos están conscientes de que el salvamento de esfínteres es posible sin comprometer los principios quirúrgicos oncológicos.


La introducción y el aprendizaje del manejo de las nuevas engrapadoras y el uso de instrumental especializado, han permitido actualmente la realización de anastomosis muy bajas en el hueco pélvico, que en forma secundaria, ha permitido tener un impacto muy importante en la liberación del uso de esta técnica quirúrgica.


Junto con todo lo anterior, el desarrollo de concepto de la resección inferior, la técnica de “no tocar”, la disección de los planos laterales de la pelvis y el uso de las nuevas técnicas neoadyuvantes de quimio y radioterapia, han permitido incrementar el uso de esta técnica en un gran número de pacientes.
Los conceptos arriba vertidos han permitido retomar en consideración la técnica de salvamento de esfínteres cuando a un paciente con cáncer del tercio medio e inferior del recto se le ha ofrecido como opción operatoria la RAP.


A pesar de estos nuevos conocimientos, la decisión final de su uso, se deberá de basar en el juicio quirúrgico de cada cirujano en especial, es decir, que existe un sinnúmero de consideraciones tanto preoperatorias como intraoperatorias adicionales a todos los factores antes mencionados por lo que la realización de este procedimiento deberá ser llegado a cabo por el especialista con más experiencia en el manejo de patología neoplásica rectal.


Desde hace aproximadamente 9 meses se ha estado realizando en Hospital del Carmen este procedimiento en los pacientes que se presentan con cáncer de recto, con buenos resultados tanto clínicos como funcionales.


La posibilidad de contar con el instrumental necesario, el armamento quirúrgico adecuado, la disponibilidad del uso de engrapadoras de última generación, así como las instalaciones hospitalarias necesarias para el manejo postoperatorio de dichos pacientes principalmente el apoyo incondicional de las autoridades del Hospital del Carmen, han hecho posible ofrecer a la población jalisciense este tipo de procedimientos de alta especialidad poniendo una vez más al Grupo Ángeles Servicios de Salud a la vanguardia de atención médica especializada, ahora en el rubro de la Cirugía Colo-Rectal.

 

El termino “Divertículo”, deriva del latín divertere, que significa “ir hacia un lado”. La primera descripción de esta afección, es realizada por Cruveilhier en 1849, cuando describe una serie de pequeñas formaciones en el Sigmoides con aspecto de “peras”, que protruían a través de la pared de este órgano. Es importante hacer la distinción con los “ verdaderos divertículos”, que están compuestos por todas las capas de la pared intestinal, y que corresponden a entidades de escasa prevalencia, a diferencia de los divertículos que conforman la enfermedad a la que nos referiremos.

Anatómicamente estos, son verdaderas hernias de la mucosa, que emergen a través de la capa muscular del Colon, quedando cubiertos por serosa, localizándose preferentemente entre las tenias de éste. Su presencia se limita básicamente a este órgano, predominando en el Sigmoides y siendo excepcionales en el Recto. Cuando existe inflamación de estos, se denomina al cuadro como “divertículitis”. Como muchos pacientes no presentan esta condición de inflamación, se conoce a esta afección, en estas circunstancias como "enfermedad divertícular” (ED) o“divertículosis del Colon” (DC).

La ubicación anatómica de los divertículos, dentro del Colon, demuestra que estos se ubican en 4 principales posiciones, siendo preferentemente entre las tecnicas antimesentéricas y mesentérica, pero en el 40% de los casos, los divertículos se pueden encontrar entre las tenias antimesentéricas.

INCIDENCIA
La incidencia de el ED, es difícil de precisar en la población ya que casi todos los estudios analizan grupos seleccionados de pacientes o autopsias. Según distintos autores la prevalencia de esta afección ha ido en aumento, por lo que se le ha denominado, como la “enfermedad colónica del siglo 20”. En relación con la edad de presentación de esta patología, la mayoría de las series presenta una incidencia mayor, en la población entre los 60 a 70 años de edad, sin embargo en el último tiempo, se han reportado con mayor frecuencia pacientes menores de 40 años con complicaciones derivadas de la misma. Así en la década pasada se reportaba una incidencia de este grupo etáreo del 2 al 4%, y en la actualidad estas cifras han alcanzado valores entre el 12 y el 30% según algunas series. En algunos trabajos Norteamericanos se menciona que el 5 al 10% de la población, presentara DC sobre los 45 años, el 20% de la población mayor de 60 años presentara divertículos a la enema baritada y si el estudio se realiza a personas sobre los 80 años, el 70% de este grupo presentará la enfermedad.
Con relación a la localización geográfica, esta enfermedad es más frecuente en países occidentales. Así esta entidad es común en USA, Europa, Australia, menos común en Sudamérica y rara en África y los países orientales.
La localización de los divertículos en el Colon, es mayor en el Sigmoides en países como USA, Canadá, Inglaterra, Europa, Australia, Israel y Brasil. La divertículosis del lado derecho del Colon, es casi exclusiva de los países orientales, y en Japón, China, Corea, Tailandia y Singapur, es más común que la enfermedad en el lado izquierdo. En estos casos ha sido interesante observar que la enfermedad en esta localización no presenta tantas complicaciones, como aquellas de localización Sigmoidea.
ETIOLOGIA
Se acepta que la ED es una condición adquirida. Painter planteó que ésta, corresponde a una enfermedad carencial, por falta de fibra en la dieta.
En los países industrializados, el escaso consumo de fibra en la dieta, produce fecas pequeñas y compactas, que pasan a través de un Colon, el que presenta un lumen más estrecho y mayor capacidad de segmentación, generando de este modo, aumentos significativos de presión intra luminal. En este artículo se postula que la segmentación aumentada del Colon, sería el fenómeno responsable en la patogénesis de la ED, y la dieta pobre en fibra sería la causa de la misma.
En los pacientes portadores de ED, este hecho favorece la aparición de más divertículos, que se hernian a través de las zonas más débiles de la pared, ayudado por el hecho que el Colon en estas condiciones se encuentra acortado y más estrecho, lo que de acuerdo a la ley de Laplace genera mayor presión intraluminal. La segmentación en condiciones de normalidad juega un rol importante en la fisiología colónica, ya que de esta forma se logra el avance de la materia fecal, y el constante movimiento en uno y otro sentido, favorece la absorción de agua.
La alteración estructural de la pared del Colon con ED, es una constante. Ambas capas musculares se encuentran engrosadas y acortadas. Morrón describió que el fenómeno celular fundamental lo constituía, la elastosis, y no la hipertrofia o hiperplasia, como se creía antiguamente.
TRATAMIENTO ENTRE LAS CRISIS
De acuerdo con lo mencionado anteriormente, resulta claro que las dietas ricas en fibra ayudarán a formar fecas más abundantes con la consecuente disminución de hipersegmentación y disminución de las presiones intraluminales del Colon, evitando el desorden fundamental que conlleva a la aparición de ED. Los estudios al respecto han señalado que cifras superiores a 20 gms. Al día lograrían este efecto terapéutico. Otros estudios han demostrado que la dieta rica en fibra, previene la formación de divertículos, pero han sido incapaces en demostrar que una vez establecida ésta, sea capaz de prevenir los sucesivos ataques.

En relación con los agentes que dan volumen a las deposiciones, como el Psillium, se estima que ayudarían a mejorar el efecto de la acción de una dieta rica en fibra. Respecto de los analgésicos ya se mencionó en el punto anterior la importancia de la Morfina y la Meperidina.
El uso profiláctico de antibióticos entre las crisis de divertículitis, ha sido utilizado por algunos clínicos, sin embargo hasta el momento, no existen claras evidencias científicas del beneficio de esta conducta, por lo que no se recomienda su uso en forma habitual.
COMPLICACIONES DE LA ED
Es difícil establecer la incidencia de las complicaciones de la ED. En el estudio de Rodkey, se determino que las causas de cirugía en los portadores de DC eran principalmente problemas sépticos, los que llegaban al 58%, obstrucción intestinal 11%, sangrado 8%, fístulas 10% y dolor 13%. En este mismo estudio se determina que la incidencia de desinencia fue de 3,6%. La mortalidad global fue de 6,3%. Cuando la cirugía es de urgencia esta alcanza al 9,7% vs 2,4% cuando es electiva.
divertículitos Aguda
Cuando un Divertículo o más se inflaman se produce la denominada divertículitos aguda . Esto ocurre entre el 10 a 25% de los portadores de ED. Esto se debería a trauma de un fecalito sobre la pared del divertículo, pero otra posibilidad, es que podría ser causada por las altas presiones intraluminales generadas en el Colon de estos enfermos. El paciente acusa dolor en la FII, asociada a malestar general, fiebre, leucocitosis, y alteraciones del tránsito intestinal. La palpación abdominal puede revelar grados variables de sensibilidad dependiendo del compromiso del Colon y si existen complicaciones agregadas, en estos últimos casos puede palparse masa asociada. El tacto rectal puede mostrar sensibilidad a la altura de la pelvis. La divertículitos aguda habitualmente es de localización Sigmoidea, alcanzando valores de compromiso en sobre el 95% de los casos. Existen reportes sobre todo orientales que señalan la presencia de divertículitos al lado derecho, pero son excepcionales y se ubican entre un 4 a 7%. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y exámenes complementarios. De estos el más importante por sensibilidad y especificidad en la actualidad es el TAC con contraste oral, también la ecografía es útil, y la EBDC con contraste soluble en agua (Hipaque. La colonoscopía, si bien es útil, no tendría mayor indicación por el riesgo de perforación asociado al procedimiento en estos casos.
Respecto del tratamiento, en los casos leves se puede manejar al paciente ambulatoriamente con dietas líquidas, y uso de antibióticos por 10 días. Los esquemas más adecuados son Metrinodazol 250 mgs. Cuatro veces al día, asociado a Ciprofloxacino 400 mgs. Por dos veces, o Sulfatrimetoprin forte por dos veces al día. Si el cuadro es más severo, el paciente debe ser hospitalizado, con reposo abdominal, uso de antibióticos de amplio espectro para cubrir agentes patógenos aerobios y anaerobios y enterococo. Los esquemas más utilizados son Metronidazol más Ceftriaxona o Ciprofloxacino endovenosos. Con esto, el paciente al cabo de 48 hrs. Inicia su recuperación. Si esto no sucede, se debe someter al paciente a reevaluación para eventual cirugía. Debemos recordar que aproximadamente un 30% de los pacientes durante este primer ataque requerirá operación. Nosotros creemos que ambas propuestas son válidas y la decisión de una u otra pasa por las características generales y locales del paciente y de la experiencia del cirujano.

Perforación divertícular
Los pacientes con perforaciones pueden variar desde la simple presencia de abscesos en el mesenterio, hasta una peritonitis fecal. Para clasificar los tipos de complicaciones sépticas de la enfermedad divertícular, en 1978 Hinchey propuso una clasificación que está actualmente vigente Él definió 4 grupos:
1. divertículitis con un pequeño absceso pericolónico
2. Con absceso pélvico
3. Ruptura de un divertículo inflamado, con peritonitis purulenta y plastrón asociado
4. Menos frecuente, que corresponde a una perforación libre de un divertículo no inflamado que da origen a una peritonitis fecal.


En relación con el tratamiento más óptimo para cada una de estas etapas, se ha planteado que para los pacientes con perforación mínima, en etapa I, lo más adecuado sería antibióticos de amplio espectro, y si no se obtienen buenos resultados en un plazo no mayor a 2 o 3 días, se debe evaluar la posibilidad de realizar una punción percutánea evacuadora bajo TAC o ECO con instalación de drenaje. Algo similar se debe realizar ante la presencia de pacientes pertenecientes al grupo II, con la salvedad de que si no observa una buena respuesta con estos métodos, se debe proceder a la cirugía, y se debe estar permanentemente atento a esta posibilidad. En los casos de pacientes del grupo III o IV, la conducta es quirúrgica y se evaluará de acuerdo a los criterios de cada cirujano, según sus capacidades quirúrgicas y dependiendo de las condiciones generales del paciente, la conducta a emplear en cada caso.


Fístula y ED: Respecto a la presencia de fístulas, se ha establecido que existe un 2% de estas acompañando a un episodio de divertículitos, pero se encuentran hasta en un 20% de los pacientes que son operados a causa de la misma. Respecto de la incidencia, la variedad más frecuente es la colovesical, seguida de la colocutánea, colovaginal y coloentérica.


Las manifestaciones clínicas son tan variadas, que inclusos pueden ser inaparentes por largos periodos de tiempo. En este sentido es básico el tipo de Fístula del que estemos hablando.


Fístula colovesical: Sus síntomas más frecuentes son cistitis, hematuria, neumaturia y en algunos casos fecaluria. Otro signo indirecto es la presencia de ITU a repetición sin causa explicada. El diagnóstico de estas, se basa en la observación clínica de algunos de los signos antes descritos, pero para certificar el diagnóstico se cuenta con varias alternativas. La cistoscopía y/o la Cistografía tienen una buena sensibilidad.

La EBDC, muestra claramente la ED, pero sólo en un 5 al 30% de los casos, es capaz de mostrar la fístula. El TAC en el último tiempo ha ganado mayor popularidad, y se estima hoy en día, que sería el mejor elemento para ver la fístula como las características de los tejidos circundantes y así tener un mejor panorama, para un eventual manejo quirúrgico.

Fístula colocutánea: Fazio en una serie de fístulas colocutáneas encontró que la mayoría son postoperatorias y que solo el 5% eran espontaneas, siendo la ED la principal causa de estas. El diagnóstico en estos casos es bastante obvio basado en la observación clínica.

Fístula colovaginal: El EBDC demuestra esta en el 34 al 49% de los casos, sin embargo el examen de elección es la vaginografía.
En todos los casos mencionados, el esquema terapéutico más efectivo, es la resección quirúrgica del segmento de Colon comprometido, con reparación primaria de la fístula. La necesidad de ostomía derivativa debe ser evaluada según cada caso.
HEMORRAGIA Y ED
El sitio de hemorragia en los pacientes portadores de ED, se origina proximal al ángulo Esplénico del Colon en el 95% de los casos. Anatómicamente se ha determinado que el sitio del sangrado son los vasa recta , los que son sometidos a injuria crónica.
HISPOPATOLOGIA Y DIVERTÍCULITIS
La ED al ser una patología que se presenta en una población de edad mayor, habitualmente por sobre los 60 años de edad, puede presentar concomitantemente otras patologías colónicas.

Dentro de estas, la asociación más importante es la presencia de carcinoma en la pieza resecada de los pacientes operados por divertículitos. Según distintos autores las cifras de hallazgo de cáncer en estos pacientes oscilan entre el 20 al 25% de los casos. Por otro lado, es importante la evaluación de la pieza resecada luego de una cirugía electiva, por el antecedente mencionado anteriormente en que si se encuentra inflamación crónica de la pieza, los resultados a largo plazo son mejores y de este modo podremos tener una auto evaluación de nuestros resultados quirúrgicos.

¿En que consiste una HD?
Es la presencia de sangre que se elimina a través del aparato digestivo, ya sea por el ano o bien por la boca.

¿Cómo se puede saber si una persona tiene HD?
Un método fundamental es la observación de las deposiciones. Se puede observar una amplia variedad de formas en que la sangre se elimina por esta vía. Puede ir de escasa cantidad que solo mancha el papel higiénico, hasta coágulos en gran cantidad, o en ocasiones deposiciones de aspecto negro como el alquitrán.
En ciertos casos la HD puede no ser visible a través de la deposición a ojo desnudo, pero existir en forma microscópica.
Otra forma de HD es la que se elimina a través de la boca, habitualmente como vómitos mezclados con sangre.

¿Es siempre algo anormal y peligroso la HD?
Absolutamente. Puede ser la manifestación de enfermedades como Ulceras, Hemorroides, Cáncer Colorrectal o Gástrico, Infecciones intestinales, malformaciones vasculares, Cirrosis, etc.

¿Cómo se puede estudiar una persona con HD?
Básicamente depende del tipo de HD que padezca. Si la sospecha apunta a pensar en una HD cuyo origen es el Intestino Grueso, probablemente la mejor opción será la Colonoscopía, que consiste en un Tubo flexible que en su extremo lleva una cámara la que esta conectada a una pantalla de video, el cual se introduce por el ano hasta alcanzar todo el Colon. Este procedimiento es bastante seguro y se realiza bajo sedación.

Si la sospecha apunta a pensar en Estomago o Duodeno, el examen de elección es la Endoscopia, lo que es lo mismo que la Colonoscopía, pero a través de la boca.

Si el paciente presenta anemia de causa no clara, se debe sospechar que presenta una HD microscópica, realizando los estudios antes mencionados en la mayoría de los casos.
 

Megacolon se define como una elongación, dilatación e hipertrofia permanente del colon, la cual puede ser segmentaria o comprometer a la totalidad del órgano.

Su origen puede ser congénito o adquirido. Respecto del compromiso anátomo patológico puede presentar alteración de los plexos mientéricos de Meissner y Auerbach. En nuestro país la causa más frecuente de megacolon es la enfermedad de Chagas, correspondiendo a un 89% de las megaformaciones del colon.


La enfermedad de Chagas es una zoonosis histoparasitaria propia de países subdesarrollados y típicamente de Latinoamérica, con una difusión que va desde la Patagonia hasta México. Se estima que 14.000.000 de personas están infectados por el Tripanosoma (cruzy, rangeli y otras especies), siendo la mayoría originarios de áreas rurales y pertenecientes a estratos socioeconómicos bajos.


En nuestro país la enfermedad es endémica y es transmitida por su vector el Triatoma infestáns (vinchuca. La infección se produce por contaminación con heces del triatomino que defeca al momento de alimentarse, estás heces contienen los parásitos que penetran por las pequeñas erosiones de la piel por el grataje. Los tripanozomas se multiplican en la zona de infestáción y desde allí pasan al torrente circulatorio, al cabo de 3 a 4 días desaparecen de la circulación e invaden la musculatura lisa del cuerpo y el corazón en forma de leishmanias que constituyen pseudoquistes, los cuales al liberarse entregan parásitos a la sangre, este ciclo se repite varias veces en las primeras semanas. La presencia del parásito en los plexos mientéricos genera una intensa reacción antígeno-anticuerpo que finalmente lleva a la lesión de los plexos de Auerbach y Meissner.


Las otras etiologías de Megacolon en población adulta prevalentes en nuestro país, como lo muestra un estudio realizado en el Hospital San Borja Arriarán, la componen el Megacolon Idiopático (MI), seguido del Hirshprung (H) de diagnóstico tardío.


Etiopatogenia
Con relación al Megacolon Chagásico (MC), el primer factor que lesiona el ganglio nervioso es un proceso inflamatorio que luego deriva en fibrosis con destrucción parcial y a veces total del sistema autónomo en el ámbito de los plexos de Meissner y Auerbach.

El plexo de Auerbach armoniza la dinámica miocelular autónoma y al denervarse las fibras musculares se produce hipermotilidad miocelular descontrolada, lo que detiene el progreso del bolo fecal en el colon, la lesión fundamental se observa en este plexo. El plexo de Meissner regula la dinámica de la muscular de la mucosa y la secreción de las glándulas de Lieberkún lo que contribuye a la desecación y a la formación del bolo fecal pétreo. Este proceso se inicia en el recto que se vuelve un segmento intestinal disquinético y actúa como un obstáculo funcional a la evacuación. La estásia fecal, la hipertrofia muscular, la dilatación y elongación del colon son los paso siguientes de este desorden.


El recto está siempre afectado y la enfermedad compromete todo el colon en forma progresiva de manera variable.

Los hechos patogénicos esenciales pueden resumirse en:
1-. Alteración o ausencia de movimientos peristálticos normales con hipersensibilidad del músculo denervado y franca disfunción de los esfínteres.
2-. Retardo y detención del contenido fecal.
3-. Distensión e hipertrofia compensatoria de la musculatura, especialmente de la capa circular.
4-. Hiperreacción a la estimulación con metacolina, lo que provoca una anarquía propulsiva con contracciones anulares o segmentarias inefectivas en la progresión del bolo fecal.

En el H, el problema se debe a un segmento aganglionar, cuya extensión es variable, pero que siempre compromete al recto. Como consecuencia de esto, la zona denervada se comporta como un obstáculo a la progresión del material fecal, generando dilatación e hipertrofia proximal.

Clínica
El síntoma cardinal es la constipación crónica pertinaz, la cual definimos como la falta de evacuación espontánea por un periodo superior a 10 días y/o a la ingestá de laxantes frecuentes o al uso de enemas como único medio efectivo de defecar. Un síntoma frecuente es la pseudodiarrea debido a la disgregación parcial y periférica de un fecaloma asociado. Otros síntomas secundarios son la halitosis, la anorexia y el compromiso moderado del estádo general. El dolor cólico intenso y los vómitos son infrecuentes y apuntan a una complicación entre las que destácan el vólvulo de sigmoides y el fecaloma.
En el examen físico destáca la presencia de una marcada distensión abdominal y el tacto rectal revela abundantes heces o impactación fecal.
En el MI, la población mayoritariamente afectada se encuentra bajo los 30 años o sobre los 60, comprometiendo por igual a ambos sexos.

Diagnóstico
El diagnóstico se efectúa por la sospecha en un paciente con antecedentes de constipación crónica pertinaz, y frente a vólvulo de sigmoides y fecaloma.
La rectosigmoidoscopía se utiliza para descartar patología asociada y en ocasiones revela una ampolla rectal amplia, en casos de vólvulo de sigmoides permite el diagnóstico de vitalidad del asa y eventualmente la distorsión endoscópica.

El enema baritada es un examen radiológico de gran importancia en la evaluación de un MC, habitualmente revela perdida de las haustras, elongación y dilatación que en ocasiones adquieren proporciones gigantescas que afecta al recto y al sigmoides, alcanzando en ocasiones a comprometer segmentos proximales e incluso todo el colon. El recto puede verse contraído debido a que su dilatación está impedida por la musculatura pélvica.


En los MI las megaformaciones son moderadas y afectan predominantemente al recto y colon izquierdo en forma difusa. En la laparotomía se aprecia un colon fláccido, atónito y de paredes adelgazadas, lo que contrasta con el marcado engrosamiento por hipertrofia muscular observado en el MC y en el H.


En el H, el enema baritada es característico, revelando un segmento distal estrecho “ en embudo”. La biopsia rectal en estos casos presenta una zona aganglionar y la manometría anorrectal permite un diagnóstico diferencial con los otros tipos de megacolon, ya que en el H se observa un reflejo recto anal inhibitorio ausente en el 85% de los casos, el cual se encuentra normal en los otros tipos de megacolon.


Otra diferencia importante de señalar, es que en los pacientes portadores de H, rara vez se presenta el vólvulo de sigmoides como complicación.


Para el diagnóstico correcto de MI se debe contar con un tránsito de colon, el que habitualmente muestra lo que se denomina inercia colónica, y que no es más que un tránsito de material intestinal muy enlentecido.
La radiografía simple de abdomen es de gran utilidad en el diagnóstico del vólvulo del sigmoides y de la retención estercoracea.


De acuerdo a la OMS, el diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas debe ser efectuado a lo menos por dos reacciones diferentes y si aparecen discordancias de resultados es necesario realizar repeticiones o utilizar otras técnicas serológicas o métodos parasitológicos. En México la reacción de fijación del complemento que tiene un rendimiento del 85% se ha reemplazado en los últimos años por la reacción de hemaglutinación indirecta (HAI) y la reacción de inmunofluorescencia indirecta (IFI) que tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%; otro método serológico utilizado es la técnica inmunoenzimática ( LISA. Para demostrar la presencia del parásito en la sangre puede efectuarse el xenodiagnóstico, con un rendimiento del 60% en crónicos.


Es siempre conveniente evaluar otros parénquimas probablemente afectados por la enfermedad, es así, como es imprescindible descartar la asociación del megacolon con acalasia esofágica y con miocardiopatía chagásica.


Complicaciones
Las dos principales complicaciones del megacolon corresponden al vólvulo de sigmoides y al fecaloma con grado variable de obstrucción intestinal.

El fecaloma constituye la complicación más frecuente del megacolon y consiste en la acumulación de materias fecales duras y secas en el colon que obstruye en forma variable él tránsito intestinal, su origen es la continua deshidratación que sufren las heces por una exposición excesiva a este segmento durante él tránsito intestinal. La clínica se caracteriza por dolor abdominal cólico en un paciente con antecedentes de constipación crónica severa, en quien puede palparse una masa abdominal moldeable e indolora, el tacto rectal confirma una masa pétrea que provoca pujo rectal y malestár permanente. El tratamiento del fecaloma debe ser médico y debe evitarse la cirugía agotando todos los elementos que se encuentren a disposición del médico.

El vólvulo o torsión del colon sigmoides sobre su eje mesentérico es el más común de los vólvulos de colon (75%) y es la segunda causa de obstrucción intestinal baja después del cáncer colorrectal. La clínica del vólvulo de sigmoides adquiere las características de una obstrucción intestinal baja en un paciente con antecedentes de constipación crónica, al examen físico destáca, que siempre existe un grado de compromiso del estádo general con deshidratación, gran distensión abdominal y ampolla rectal vacía. Para el diagnóstico la radiografía simple de abdomen permite apoyar el diagnóstico hasta en un 93 % de los casos.


El vólvulo de sigmoides es una urgencia médico-quirúrgica y la conducta terapéutica a seguir depende principalmente de la viabilidad del segmento comprometido, ya que, del compromiso vascular del sigmoides dependerá la decisión de resección intestinal. La rectosigmoidoscopía y la colonoscopía representan los únicos métodos actuales capaces de determinar compromiso del segmento intestinal, a través de la visualización directa del estádo de la mucosa, sin tener que recurrir a la laparotomía. Ante un vólvulo con asa viable existe la posibilidad de la distorsión endoscópica, método con alta recidiva al corto y mediano plazo; y en el caso, de no disponer de apoyo endoscópico o de hallazgos concordantes con compromiso vascular, se debe realizar laparotomía exploradora de urgencia con el objeto de aliviar la obstrucción mecánica al tránsito intestinal, realizar diagnóstico de viabilidad del asa comprometida y facilitar la realización de un segundo tiempo quirúrgico que consistirá en el tratamiento definitivo del megacolon.


En caso de encontrarse con un vólvulo de sigmoides con asa necrosada procede realizar la resección del segmento comprometido y realizar una operación de Hartmann.


Tratamiento
El tratamiento quirúrgico se indica frente a las complicaciones del megacolon y en aquellos pacientes en que hay fracaso al tratamiento médico, que consiste en mantener un colon limpio mediante el uso de proquinéticos o laxantes suaves; la cirugía representa la única posibilidad de erradicar la enfermedad y su principal objetivo es la cura de la constipación crónica pertinaz y sus complicaciones asociadas.
En el MI con inercia colónica el tratamiento ideal es la colectomía total, pues es todo el colon el que presenta el trastorno de motricidad. En estos casos las biopsias de los distintos segmentos analizados demuestran indemnidad de los plexos mientéricos.


En algunos casos de H en que la aganglionosis es de segmento ultra corto en el recto, la esfinteromiomectomía sería suficiente para solucionar el problema y así evitar la progresión de la enfermedad. está consiste a grosso modo de una reseccion vía endoanal de un segmento linear de 2 cm. De ancho por 8 a 10 cm. De largo de pared rectal, el que se extiende hacia cefálico desde 2 cm. Por sobre la línea pectínea.
Para el tratamiento de los MC y el resto de los H, se han efectuado numerosas técnicas.
El abordaje quirúrgico puede ser abdominal o abdominoperineal.

Algunos procedimientos abdominales simples son ineficaces en un número significativo de pacientes en el seguimiento a largo plazo debido a que se preserva el recto disquinético. Entre ellos destácan: la sigmoidectomía, la rectosigmoidectomía abdominal, la hemicolectomía izquierda y la colectomía total.
Otros procedimientos abdominales más agresivos, buscan resecar la porción disquinética de recto y por lo tanto disminuir la alta taza de recidiva observada en los procedimientos por vía abdominal. Es así, como a partir de la década del 50 se difunde la resección rectal con anastomosis colorrectal primaria, con excelentes resultados a largo plazo en cuanto a la recidiva, pero con una alta frecuencia de complicaciones como dehiscencia anastomótica (42%), incontinencia fecal (20%) e impotencia sexual (15%.

Las cirugías más frecuentemente empleadas en el tratamiento de este tipo de megacolon son:

1-. Resección anterior baja
La resección anterior baja consiste en la resección del colon sigmoides y gran parte del recto hasta el plano de los elevadores con una anastomosis colorrectal inmediata a nivel del recto subperitoneal. está operación es la más utilizada en nuestro país (75%) probablemente por el mayor conocimiento de la técnica quirúrgica, pues se realiza también para el cáncer rectal. En nuestro país se observa una 32% de morbilidad caracterizada principalmente por dehiscencia de suturas, fístulas y peritonitis; la mortalidad operatoria promedio es de 4 % con una recidiva de la enfermedad en el 12 % de los pacientes.
La resección anterior baja por preservar una porción del recto disquinético siempre poseerá una tasa no despreciable de recidiva, por lo que, la única manera de disminuir estos valores es elegir muy bien los pacientes a los cuales se les someterá a la operación y realizar una resección realmente baja del recto, hecho que sin duda aumenta la morbilidad.

2-. Operación de Duhamel-Haddad.
La operación de Duhamel-Haddad corresponde a un procedimiento abdominoperineal, que consiste básicamente en un primer tiempo quirúrgico donde se realiza una amplia movilización del colon izquierdo con descenso del ángulo esplénico, disección presacra hasta la punta del coxis, sección rectal a nivel del promontorio con cierre del muñón rectal, resección de la megaformación y descenso del colon a través del espacio presacro exteriorizándolo a través de una incisión transversal de la pared rectal por sobre la línea pectinea la cual se realiza por vía perineal. La anastomosis colorrectal se realiza en un segundo tiempo quirúrgico 10 días después para minimizar la probabilidad de dehiscencia de sutura. La desfuncionalización del recto disquinético permite un tratamiento adecuado al obstáculo mecánico que facilita la recidiva del megacolon y evita una disección extensa del recto conservando indemnes funciones del área sexual. está es la técnica más ocupada por los cirujanos brasileños, que son los que posee mayor experiencia en el manejo del megacolon chagásico, reportando una 17% de complicaciones principalmente por fecaloma del muñón rectal, dehiscencia del muñón rectal, absceso presacro y necrosis del colon descendido. En nuestro país existen pocas series de pacientes operados con está técnica pero los resultados informados hasta la fecha son similares a los obtenidos en el resto de Latinoamérica.

 

VS) es una entidad conocida desde los comienzos de la historia de la medicina, ya los Egipcios en sus antiguos papiros, describen la historia natural de esta afección. A su vez este correspondía a una causa de Obstrucción intestinal frecuente entre Griegos y Romanos.


Él termino “vólvulo”, implica la torsión de un órgano sobre su pedículo, lo cual puede involucrar al Sigmoides, Estomago, Bazo, Vesícula, Intestino delgado, Ciego, Colon transverso o Angulo esplénico.El VS corresponde a la rotación de este órgano sobre su meso, con mayor frecuencia en sentido horario y con compromiso vascular variable, dependiendo del tiempo de evolución y el grado de rotación.


ETIOLOGIA
Un gran número de factores precipitantes o asociados han sido implicados en la génesis del vólvulo de Sigmoides:

- Intoxicación Crónica con Plomo, Deficiencia de Vitamina B, Adherencias Intestinales, Gota, Enfermedad de Hirshprung, Megacolon, Diabetes, Enfermedad de Parkinson y otras Enfermedades Neurológicas, Colitis Isquémica, Hipocalemia, Embarazo, Enfermedad de Chagas, Enfermedades Cardiovasculares y Enemas Frecuentes, entre otros.

En México una de las principales causas de esta patología es la enfermedad de Chagas y su complicación más frecuente en el ambiente nacional, como es el Megacolon. Se debe señalar, sin embargo, que esta alta prevalencia se observa en las zonas geográficas donde se localiza la Vinchuca, vector de la enfermedad, que se encuentra preferentemente entre la primera y sexta región de nuestro territorio. El VS se presenta en el 43% de los pacientes portadores de Megacolon por enfermedad de Chagas de acuerdo a una encuesta nacional realizada en 1991. En nuestro medio otras causas de VS, son el Megacolon idiopático, la enfermedad de Hirshprung, Megacolon andino, etc.

El VS constituye un cuadro potencialmente fatal.

PRESENTACION CLINICA
Dependiendo de la rapidez con que se produce la torsión del mesenterio Hinshaw y Carter describieron dos formas de presentación del VS.

La variante “aguda fulminante” se observa en el paciente joven; los síntomas se presentan abruptamente y rápidamente se produce compromiso del estado general con signos que pueden hacer sospechar perforación intestinal. Habitualmente hay escasa historia previa, y los síntomas incluyen vómitos precoces, dolor abdominal difuso. La distensión abdominal puede no ser tan marcada y no se encuentran signos claros que orienten a esta causa, por lo que el diagnóstico en la mayoría de los casos debe ser confirmado mediante una laparotomía exploradora.

El segundo tipo “subagudo progresivo” es la presentación más característica. El paciente es generalmente mayor y la aparición de los síntomas son más graduales. Habitualmente tiene una historia previa importante, con episodios de constipación o vólvulo previos. Los vómitos son tardíos, el dolor abdominal es menor, y generalmente no se observan signos de irritación peritoneal. La distensión abdominal es extrema, y la Radiografía de Abdomen simple característica.

DIAGNOSTICO
En la variante fulminante el diagnóstico de peritonitis aguda es evidente, por lo que la laparotomía exploradora es mandatoria y muchas veces no existe tiempo para dilatar más la cirugía solicitando exámenes complementarios, con lo que el diagnóstico se confirma en la mesa de operación.
En la variante subaguda, el diagnóstico puede ser fuertemente sospechado sobre la base de la historia clínica y el examen físico. Marcada distensión abdominal y timpanismo son los elementos más característicos de esta variedad. El diagnóstico es generalmente confirmado con una radiografía de Abdomen simple, en la que se observa una gran asa dilatada cuya base se encuentra localizada en la fosa ilíaca izquierda, con su convexidad mayor dirigida hacia el hipocondrio derecho, incluso puede desplazar el hígado hacia cefálico. Se puede observar la imagen clásica descrita por los radiólogos denominados “en grano de café” (foto.

TRATAMIENTO
En el manejo del VS se deben tener claramente dos situaciones completamente distintas: VS con o sin necrosis de asa.
El objetivo del tratamiento del VS no estrangulado (sin necrosis), es conseguir la distorsión de este, para así descomprimir el Colon y evitar la consecuente gangrena. De este modo se puede conseguir una adecuada preparación intestinal para someter al paciente a una intervención electiva posteriormente con menor morbilidad asociada.
Es importante señalar que la mortalidad de la cirugía de urgencia en los casos de VS es elevada, en promedio 20% de los casos. Ballantyne reporta en una serie muy numerosa que la mortalidad de la cirugía de urgencia en VS sin necrosis es de 12, 4% vs 52, 8% cuando existe necrosis. Shepherd describe en su serie una mortalidad global del 14% de los pacientes que presentan VS. En este mismo estudio si el enfermo es operado, la mortalidad es de 25% cuando no hay necrosis vs 38% cuando el asa está gangrenada. Otro estudio señala un 35% de mortalidad global independiente de las técnicas terapéuticas empleadas.
El hallazgo de NECROSIS es el elemento más relevante al decidir una conducta terapéutica en el VS. En estos casos el paciente debe ser intervenido lo más pronto posible, para proceder a la resección del segmento comprometido.

MANEJO QUIRURGICO
La recurrencia del VS, luego de una destorsión exitosa es elevada. Bannura describe que el 15% de estos sé revolvulan durante la misma hospitalización.

Soto, señala que el 46, 4% de los pacientes presentan recurrencia de la enfermedad luego de una destorsión endoscópica exitosa, por lo que el procedimiento debe repetirse. Shepherd reporta que luego de la simple desrotación quirúrgica (lo que implica una simple destorsión vía laparotómica sin otra maniobra adicional) la recidiva del VS ocurre en el 42% de los casos y otras series describen cifras de recidiva a un año del 60% con esta simple maniobra. Un trabajo reciente de Chung, plantea que la recurrencia es predecible cuando el paciente presenta VS asociado a Megacolon o Megarrecto. En este estudio, este tipo de enfermos tuvieron una tasa de recurrencia superior al 90% cuando se les realizó la simple desrotación endoscópica.
Es por estas razones que se preconiza el tratamiento quirúrgico definitivo luego de una desvolvulación no quirúrgica, para evitar nuevas recurrencias. La mayoría de los autores señalan que lo ideal es realizar al menos la resección del Sigmoides, pudiendo en casos seleccionados, someter al paciente a resecciones más extensas, sin embargo existen también técnicas operatorias no resectivas, que quedan reservadas para ciertas circunstancias especiales que señalaremos posteriormente.
Las técnicas quirúrgicas no resectivas para resolver la urgencia e intentar solucionar el problema definitivo son:

Descompresión Sigmoidea y Colopexia con Malla.
Esta es una técnica segura que además de acuerdo a un reciente reporte no ofrece recidiva en el seguimiento a un año y con escasa morbilidad asociada. La técnica se describió originalmente realizando una descompresión inicial percutánea con una aguja No 18, lo que la aumenta posibilidad de éxito de la desrotación con sigmoidoscopio al 100% de los casos. Posteriormente a esto, se instala una sonda rectal que sobrepase el nivel de torsión.

Mesosigmoidoplastia
Esta técnica fue originalmente descrita por Tiwari en 1976. El objetivo de ésta, es reducir la longitud del mesosigmoides y ampliar su base. Para esto se realiza una incisión longitudinal por el eje mesentérico desde su origen hasta unos 2.5 cm. del borde mesentérico del Sigmoides. Posteriormente se sutura con puntada continua, en sentido transversal, utilizando material reabsorbible. En la serie de Baragani esta técnica presentó una recidiva del 30% a dos años, por lo que no la recomienda como terapia definitiva, sobre todo en pacientes jóvenes.

TECNICAS OPERATORIAS RESECTIVAS
Las técnicas resectivas son las que nos permitirán curar definitivamente al enfermo en la gran mayoría de los casos, porque como ya dijimos, la recidiva del VS, luego de la simple destorsión endoscópica o quirúrgica, es muy elevada.
Cuando nos enfrentamos a un paciente en que tengamos que realizar una resección de Sigmoides por Vólvulo, podemos encontrarnos en las siguientes circunstancias: VS con necrosis en la urgencia o VS viable en cirugía de urgencia o electiva. Analizaremos las alternativas en cada una de estas instancias, y recomendaremos las que consideramos mejores opciones.

VS con Necrosis
En estos casos se recomienda proceder a la resección de Sigmoides hasta obtener bordes intestinales viables, y agregar una colostomía. Por lo tanto en estos casos es posible realizar una operación de Hartmann o una colostomía en Fosa ilíaca Izquierda con fístula mucosa (operación de Devine).

En los casos en que se deba realizar una operación de Hartmann no recomendamos extender la resección hasta Recto medio, si es que las condiciones de vitalidad lo permiten, ya que al realizar la reconstitución del transito con un muñón rectal corto se dificulta la cirugía y con esto se agrega morbilidad. Tampoco recomendamos cirugía con anastómosis primaria, pese a que algunas series muestran resultados satisfactorios, ya que la gran mayoría de las series reportan índices de deshicencia elevados, de hasta el 50% en estos casos.

En estos casos, la mejor decisión técnica depende de los siguientes factores:  
1) Causa del VS
2) Entrenamiento en cirugía colorrectal del cirujano
3) Condiciones generales del paciente.
 A continuación se enumeran las distintas alternativas quirúrgicas:

-Sigmoidectomía con Anastómosis Primaria: Es una buena opción si el paciente se encuentra en buenas condiciones generales, no es muy añoso. En los casos en que esta cirugía de decida realizar en urgencia, es fundamental dominar el lavado intestinal intraoperatorio. En el estudio de Baragani esta técnica es la recomendada para pacientes con asa viable en la urgencia, obteniendo 10% de mortalidad, y sin desinencia de la anastómosis. Similares resultados reporta Naaeder, y agrega que en poblaciones pobres, el uso de colostomía acarrea un desastre económico para el paciente además de adicionarle un trastorno psicológico y laboral, por lo que recomienda esta técnica como medida de elección primaria. También es posible realizar esta cirugía con el uso de engrapadoras mecánicas con buenos resultados funcionales.

Nuestra impresión es que si las condiciones locales y generales del paciente lo permiten, es posible intentar esta operación, considerando siempre el lavado intraoperatorio en los casos en que esta se realiza sin preparación intestinal previa. No existen series prospectivas que señalen si esta técnica tiene baja recidiva en aquellos casos en que el VS tiende a recidivar (Secundario a Megacolon) al compararse con la resección anterior baja que seria su homónima, por lo que creemos que su realización no sería incorrecta.


-Sigmoidectomía con Colostomía (Hartmann o Devine): Si bien esta intervención es usada por algunos grupos en los casos de urgencia, nosotros no somos partidarios de esta, por el hecho de que creemos que no es necesario someter a una resección intestinal con colostomía, a un paciente que no tiene necrosis de su Colon, más aun si esto nos va a obligar en la mayoría de los casos a una segunda intervención para reconstruir el tránsito, la que tiene alta morbilidad y un impacto emocional importante para el enfermo.
 Es evidente señalar que esta cirugía no tiene indicación en los casos electivos.

-Operación de Duhamel y sus variantes: Si el paciente se encuentra en buenas condiciones generales en el momento de la cirugía, y existe la confirmación de que la causa del VS es Chagásico o por enfermedad de Hirshprung, nosotros recomendamos la operación de Duhamel o sus variantes, dependiendo de las disponibilidades de materiales en ese momento y de la preferencia del cirujano por cada una de las variantes. En la urgencia es posible realizar esta intervención, si existe al menos la fuerte sospecha clínica de que su causa es alguna de las mencionadas anteriormente.


-Resección Anterior Baja (RAB): Para las mismas causas anteriores y si se trata de una cirugía de urgencia, algunos grupos prefieren usar la RAB, realizando previamente un prolijo lavado intraoperatorio. La decisión de dejar ileostomía derivativa temporal, depende de la preferencia de cada cirujano.

-Colectomía: Algunos casos pueden requerir de una resección ampliada, que puede ser una Colectomía Subtotal o Total, dependiendo de sí existe Megacolon evidente. En los casos electivos se realiza lógicamente anastómosis primaria, pero si se opta por esta cirugía en situación de urgencia, el realizar una anastómosis primaria con o sin ostomía derivativa temporal, son alternativas válidas que dependerán de las condiciones del paciente y de la experiencia del cirujano.  

Insistimos que si en casos de urgencia, el cirujano no se encuentra entrenado con técnicas resectivas, es posible realizar algún procedimiento sencillo como una simple desrotación del Sigmoides como ya fue descrito.

 
 
  • LA PRINCIPAL CAUSA DE CONSULTA DEL COLOPROCTOLOGO ES LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL SEGUIDA DE FÍSTULAS ANALES Y FISURAS.
  • DESCARTARSE UN CÁNCER DE COLON.
  • UN SANGRADO RECTAL, PUEDE ORIGINARSE POR ENFERMEDAD HEMORROIDAL, FISURAS ANALES, PROCTITIS Y CÁNCER DE RECTO PRINCIPALMENTE.
  • LA COMEZON ANAL EN LOS NIÑOS SE DEBE PRINCIPALMENTE A PARASITOSIS INTESTINAL, EN LOS ADULTOS PUEDE SER SINTOMA DE ALGUNA ENFERMEDAD ANORRECTAL.
  • EL TRATAMIENTO PARA LAS FISTULAS ANALES ES CIRUGÍA.
  • EL CÁNCER DE COLON Y RECTO, ES LA PRINCIPAL PATOLOGÍA MALIGNA DE TUBO DIGESTIVO, POR ARRIBA DEL DE ESTÓMAGO, PÁNCREAS Y VESÍCULA BILIAR ENTRE OTROS.
  • LA VERGÜENZA DE SER REVISADO POR UN COLOPROCTÓLOGO, NO SE COMPARA CON LA PENA DE ESTAR ENFERMO DE CÁNCER.
  • UN SANGRADO RECTAL, PUEDE ORIGINARSE POR ENFERMEDAD HEMORROIDAL, FISURAS ANALES, PROCTITIS Y CÁNCER DE RECTO PRINCIPALMENTE.
 

Salud IberoAmericana

Consejo Mexicano de Cirugía General A. C


Consejo Mexicano de Gastroenterología


Sociedad Mexicana de Colopreoctología A.C.


Asociación de Proctologos

 

Hospital Angeles del Carmen

 

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